Χρόνια Νεφρική Νόσος τελικού σταδίου & Άσκηση
Χρόνια νεφρική νόσος
Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι μια κλινική συνδρομή με κύριο χαρακτηριστικό την βαθμιαία και προοδευτική απώλεια της λειτουργίας των νεφρών να ρυθμίζουν την ποιότητα και ποσότητα των υγρών του σώματος και την παραγωγή ουσιών με ορμονική δράση, καθώς και να διατηρούν την οξεοβασική λειτουργία του οργανισμού.
Τα πιο συχνά αίτια που οδηγούν σε ΧΝΝ είναι
- η σπειραματονεφρίτιδα,
- η διαβητική νεφροπάθεια,
- η πυελονεφρίτιδα ή διάμεσος νεφρίτιδα,
- διάφορα συστηματικά νοσήματα, όπως
- νοσήματα του κολλαγόνου,
- η πολυκυστική και
- η νεφραγγειακή νόσος,
- η αποφρακτική νεφροπάθεια,
- νεφροπάθεια από λήψη φαρμάκων κ.α.
Η έκπτωση της ικανότητας σπειραματικής διήθησης των νεφρώνων οδηγεί προοδευτικά στην εμφάνιση διαταραχών σχεδόν σε όλα τα όργανα του σώματος και στην εκδήλωση ποικίλων συμπτωμάτων.
Για ένα μεγάλο ποσοστό των διαταραχών που εκδηλώνονται στα πλαίσια του ουραιμικού συνδρόμου ευθύνονται ορισμένες τοξικές ουσίες, οι ουραιμικές τοξίνες, όπως η ουρία, η κρεατινίνη, η παραθορμόνη κ.α. που αθροίζονται στο αίμα των ασθενών και διαχέονται στους ιστούς και ενοχοποιούνται για την εμφάνιση επιπλοκών από το μυοσκελετικό, νευρικό, αιμοποιητικό και κυκλοφορικό σύστημα, για διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων και λιπών, καθώς και για άλλα προβλήματα.
Οι ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου (GFR < 15 ml/min/1,73 m2) διατηρούνται στη ζωή με τις μεθόδους υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, όπως της αιμοκάθαρσης και της συνεχούς φορητής περιτοναϊκής κάθαρσης (CAPD) ή με μεταμόσχευση νεφρού. Με την καθιέρωση σύγχρονων μεθόδων θεραπείας η διάρκεια ζωής των ασθενών αυτών έχει αυξηθεί σημαντικά την τελευταία εικοσιπενταετία. Η παράταση όμως της επιβίωσης δεν συνοδεύεται και από επίλυση των ποικίλων προβλημάτων της χρόνιας ουραιμίας, στους ασθενείς ιδιαίτερα που αντιμετωπίζονται συντηρητικά με θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.
Ένα από τα πλέον σημαντικά προβλήματα αποτελεί το γεγονός ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ εμφανίζουν ιδιαίτερα μειωμένη φυσική επάρκεια, που τους περιορίζει δραστικά την ικανότητα τους για σωματική εργασία.
Οι τιμές της VO2 peak κυμαίνονται στα 15-25 ml kg-1 min-1 και η μέγιστη λειτουργική επάρκεια τους είναι μικρότερη των 3.5 METs. Τα χαμηλά αυτά επίπεδα παραμένουν ακόμη και όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, όπως είναι η περιοδική αιμοκάθαρση και η συνεχής φορητή περιτοναϊκή κάθαρση.
Από στατιστικές διαπιστώθηκε ότι μόνο το 60% των μη-διαβητικών και το 23% των διαβητικών ασθενών με ΧΝΑ υπό περιοδική αιμοκάθαρση είναι ικανό να αναπτύσσει καθημερινή φυσική δραστηριότητα μεγαλύτερη από την απλή μετακίνηση του σώματος του. Είναι χαρακτηριστική μάλιστα η γραμμική συσχέτιση ανάμεσα στο βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας και της μέγιστης ικανότητας για άσκηση.
Το 70-80% των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών και το 45% των μεταμοσχευμένων παραπονιούνται συνεχώς για εύκολη κόπωση και μυϊκό κάματο. Έτσι, μόνο το ήμισυ περίπου των ασθενών με ΧΝN που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι ικανοί για καθημερινή ενασχόληση με φυσικές δραστηριότητες μέτριας ή και μεγαλύτερης επιβάρυνσης, ενώ οι υπόλοιποι έχουν περιορισμένη φυσική ικανότητα ακόμη και για μικρής έντασης σωματικό έργο, όπως βάδισμα μέτριων αποστάσεων ή ανέβασμα κλιμάκων.
Η μειωμένη αυτή φυσική επάρκεια τους οδηγεί σε αδυναμία επαγγελματικής ενασχόλησης, ιδιαίτερα με σωματικές εργασίες, τους επαυξάνει τα ψυχολογικά τους προβλήματα, όπως την κατάθλιψη, το άγχος, τη μειωμένη αυτοεκτίμηση, τους προκαλεί κοινωνική απομόνωση και, γενικά, επιδεινώνει την ποιότητα ζωής τους.
Η ελαττωμένη όμως φυσική δραστηριότητα επιδεινώνει σημαντικά τις επιπλοκές που εμφανίζονται στα διάφορα συστήματα ως αποτέλεσμα της ΧΝN ή/και της αιμοκάθαρσης.
- Έτσι επιταχύνει την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης των αγγείων και
- την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου,
- μειώνει την αεροβική τους ικανότητα, δηλαδή τη λειτουργική επάρκεια του συστήματος μεταφοράς και χρησιμοποίησης του Ο2,
- επιδεινώνει τη μυϊκή ατροφία,
- την οστεοπόρωση,
- τις εκφυλιστικές βλάβες των αρθρώσεων κ.α.
Μια από τις πιο σημαντικές αιτίες της μειωμένης φυσικής επάρκειας στους ασθενείς αυτούς είναι
- η αναιμία. Διαπιστώθηκε ότι η διόρθωση της με τη χρησιμοποίηση ανθρώπινης ανασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης συνοδεύεται από σημαντική βελτίωση (περίπου κατά 20%) της λειτουργικής ικανότητας για παραγωγή έργου. Ωστόσο η αεροβική ικανότητα παραμένει σε ιδιαίτερα χαμηλά επίπεδα, περίπου στο 50% των φυσιολογικών τιμών. Άλλοι παράγοντες που ευθύνονται για τη μειωμένη φυσική ικανότητα στη ΧΝN είναι
- η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, που περιορίζει την ικανοποιητική αύξηση του όγκου παλμού κατά την άσκηση,
- οι διαταραχές της λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, που δεν επιτρέπουν την καρδιακή συχνότητα να φτάνει στα αναμενόμενα επίπεδα σύμφωνα με την ένταση της σωματικής προσπάθειας,
- οι διαταραχές στον πνευμονικό αερισμό και στη διάχυση των αερίων,
- καθώς και τα προβλήματα που εμφανίζονται στο μεταβολισμό και στη λειτουργική απόδοση των σκελετικών μυών, εξαιτίας της ουραιμικής νευροπάθειας και της μυοπάθειας.
Η επιτυχής νεφρική μεταμόσχευση με τις ευνοϊκές επιδράσεις που επιφέρει στις επιπτώσεις της χρόνιας ουραιμίας βελτιώνει σε σημαντικό βαθμό τη φυσική επάρκεια των ασθενών. Σε ασθενείς που βρίσκονται σε πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, η βελτίωση της φυσικής επάρκειάς τους μπορεί να επιτευχθεί σημαντικά με την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, με τη μορφή συνήθως της συστηματικής γύμνασης.
Άσκηση σε ασθενείς με ΧΝΝ
Η άσκηση σε ασθενείς με ΧΝΝ συναντά αρκετές δυσκολίες, λόγω της ιδιαιτερότητας της θεραπείας, καθώς οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς βρίσκονται στο νοσοκομείο τις μισές περίπου ημέρες την εβδομάδα. Η συνύπαρξη πολλών προβλημάτων υγείας στους ασθενείς με ΧΝN, ιδιαίτερα από το κυκλοφορικό σύστημα, απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και συνεχή παρακολούθηση των ασθενών στο αρχικό στάδιο τουλάχιστον των προγραμμάτων άσκησης. Η ένταξη των ασθενών σ’ αυτά θα πρέπει να γίνεται με βάση τον ιατρικό έλεγχο και την εκτίμηση της αιμοδυναμικής ανταπόκρισής τους στην κόπωση. Συνιστάται, επομένως η εφαρμογή δοκιμασίας κόπωσης, αν είναι δυνατόν σε συνδυασμό με εργοσπιρομέτρηση πριν από την ένταξη τους στα προγράμματα. Ακολούθως, η αξιολόγηση της λειτουργικής ικανότητας, είτε με δοκιμασίες εργαστηρίου, είτε με απλές δοκιμασίες πεδίου συμβάλλει στον κατάλληλο σχεδιασμό του προγράμματος.
Υπάρχουν τρεις μέθοδοι γύμνασης που μπορούν να εφαρμοστούν σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς:
Α. Η εφαρμογή προγράμματος άσκησης σε οργανωμένο κέντρο αποκατάστασης τις ημέρες μη-αιμοκάθαρσης τρεις φορές την εβδομάδα, διάρκειας 60-90 min κάθε φορά, τις ημέρες που οι ασθενείς δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό. Με βάση την ηλικία, το φύλο, την ημέρα αιμοκάθαρσης, αλλά και τις προσωπικές υποχρεώσεις τους οι ασθενείς διαιρούνται σε ολιγομελής ομάδες. Η γύμναση προτείνεται να είναι διαλειμματική και περιλαμβάνει κυρίως αερόβιες ασκήσεις, καθώς και ασκήσεις σε ειδικά βαθμιδοεργόμετρα, ασκήσεις ευλυγισίας και διατατικές υπό τη συνεχή επίβλεψη και τις οδηγίες εξειδικευμένου προσωπικού. Μετά τους πρώτους μήνες προστίθενται και ισοτονικές ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών, αρχικά με το βάρος του σώματος και στη συνέχεια με λάστιχα ή μικρά βάρη προσαρμοσμένα στα άκρα τους. Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε CAPD η άσκηση γίνεται κατά το διάστημα που η περιτοναϊκή κοιλότητα τους είναι κενή, ενώ στους μεταμοσχευμένους ασθενείς η γύμναση θα πρέπει να ξεκινά έγκαιρα μετά τη μεταμόσχευση.
Παρά τα σημαντικά οφέλη που επιφέρει η άσκηση της ημέρες μη- αιμοκάθαρσης, ο αριθμός των ασθενών που συμμετέχουν σε αυτά είναι μικρός. Η έλλειψη ελεύθερου χρόνου, αφού αρκετές ώρες κάθε δεύτερη ημέρα αναλώνονται κατά τη διαδικασία αιμοκάθαρσης στο Νοσοκομείο, η δυσκολίες μετακίνησης αλλά και η συνύπαρξη ιατρικών προβλημάτων αποτελούν τις κύριες αιτίες μείωσης του αριθμού συμμετοχής των ασθενών στα προγράμματα άσκησης ή διατήρησης τους μέχρι τη λήξη τους. Για την επίλυση του προβλήματος της περιορισμένης συμμετοχής, αναζητήθηκαν άλλοι τρόποι γύμνασης.
Β. Η συστηματική γύμναση στην οικία των ασθενών, τέσσερις - πέντε φορές περίπου την εβδομάδα, διάρκειας 30 min κάθε φορά. Η γύμναση περιλαμβάνει κυρίως ποδηλασία σε στατικό ποδήλατο και εκτέλεση απλού ασκησιολογίου με ασκήσεις ευλυγισίας και διατατικές μετά από εκπαίδευσή τους. Περιοδικά γίνονται απλοί έλεγχοι των αποτελεσμάτων της γύμνασης και, σταδιακή τροποποίηση του ασκησιολογίου και της συνολικής επιβάρυνσης. Στην κλινική πράξη, διεθνώς η άσκηση στην οικία των ασθενών δεν βρέθηκε να έχει υποστηρικτές, καθώς οι ασθενείς δεν φάνηκε ότι συμμετέχουν. Οι περισσότεροι δείχνουν αδιαφορία και χρειάζονται συνεχώς κίνητρα και προτροπή.
Γ. Η γύμναση στη μονάδα τεχνητού νεφρού τρεις φορές την εβδομάδα, διάρκειας 60 min κάθε φορά, κατά τις δύο πρώτες ώρες που οι ασθενείς υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό. Στην Ελλάδα, το Εργαστήριο Αθλητιατρικής του ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ εφαρμόζει από το 1997 μέχρι σήμερα προγράμματα άσκησης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης στην μονάδα Τεχνητού Νεφρού του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Η γύμναση γίνεται κυρίως με ειδικά εργοποδήλατα που προσαρμόζονται στην κλίνη του ασθενούς και δίνουν τη δυνατότητα ενεργητικής και παθητικής άσκησης των κάτω άκρων, ενώ οι ασθενείς παραμένουν σε κατακεκλιμένη ή καθιστή θέση. Μετά τους πρώτους μήνες προστίθενται και προγράμματα ασκήσεων με ισοτονικές ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών, ασκήσεις ευλυγισίας και διατατικές υπό τη συνεχή επίβλεψη και τις οδηγίες εξειδικευμένου προσωπικού. Η μέθοδος αυτή προκαλεί σε ικανοποιητικό βαθμό ευνοϊκά αποτελέσματα και έχει εξαπλωθεί σε όλο τον κόσμο, κυρίως γιατί η άσκηση εφαρμόζεται όταν ο ασθενής είναι ήδη στο νοσοκομείο για την αιμοκάθαρσή του και δεν απαιτείται επιπλέον χρόνος. Η μέθοδος όμως αυτή παρουσιάζει όμως και μειονεκτήματα, καθώς το πρόγραμμα εκτελείται μέσα στη μονάδα τεχνητού νεφρού και η άσκηση γίνεται ατομικά για τον καθένα, είναι μονότονη και υπάρχει περιορισμένο ασκησιολόγιο. Λόγω των περιορισμών που έχει ο ασθενής με την κίνηση κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, η άσκηση γίνεται κυρίως με τα κάτω άκρα.
Τα προγράμματα άσκησης ξεκινάνε με προθέρμανση και τελειώνουν με αποθεραπεία.
Τακτικά πραγματοποιούνται έλεγχοι προόδου, των οποίων ο ρόλος είναι διττός. Από τη μια δίνει την ευκαιρία να ελεγχθεί η κατάσταση κάθε ασθενούς για να τροποποιηθεί ανάλογα το ασκησιολόγιο και από την άλλη και οι ίδιοι οι ασθενείς αισθάνονται αυτοπεποίθηση και ικανοποίηση βλέποντας στην πράξη τα οφέλη της γύμνασης, ενώ διατηρείται και το ενδιαφέρον για τη συνέχιση συμμετοχής στο πρόγραμμα.
Οφέλη της γύμνασης σε ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου
Τα ωφέλιμα αποτελέσματα αρχίζουν να εμφανίζονται 4-6 εβδομάδες μετά την έναρξη των προγραμμάτων άσκησης και αφορούν κυρίως τη βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών. Από τις μέχρι σήμερα μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις της συστηματικής άσκησης στην μορφολογία και τη λειτουργία των διαφόρων οργάνων των ασθενών με ΧΝΝ, μπορούν να διατυπωθούν ασφαλή συμπεράσματα για την ευνοϊκή επίδραση της γύμνασης σε βασικές παραμέτρους, όπως στην αύξηση της καρδιοαναπνευστικής επάρκειας, αλλά και της συνολικής σωματικής λειτουργικής ικανότητας, στην καλύτερη λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, στην αύξηση της μυϊκής ισχύος, στη βελτίωση του μεταβολισμού των λιπιδίων και της γλυκόζης, στον καλύτερο έλεγχο της υπέρτασης, στην μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, στην βελτίωση της ουραιμικής μυοπάθειας και νευροπάθειας, στην υποστήριξη της ψυχολογικής κατάστασης των ασθενών, καθώς και σε βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους.
Συγκεκριμένα διαπιστώθηκε ότι με την εφαρμογή προγραμμάτων συστηματικής άσκησης προκαλείται:
α. Αύξηση της συνολικής ικανότητας για έργο, όπως αυτή εκτιμάται από την βελτίωση της καρδιοαναπνευστικής ικανότητας, καθώς και του χρόνου κόπωσης. Τα οφέλη της άσκησης που αφορούν την καρδιοαναπνευστική ικανότητα των ασθενών με ΧΝΝ φαίνεται ότι είναι δοσοεξαρτώμενα. Η βελτίωση αυτή αποδίδεται τόσο σε κεντρικές ευνοϊκές προσαρμογές, δηλαδή στην αύξηση της καρδιακής παροχής, όσο και κυρίως σε περιφερικές προσαρμογές που επέρχονται με τη γύμναση στους σκελετικούς μύες. Τα μακροχρόνια προγράμματα άσκησης είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στη βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών. Η άσκηση βέβαια, τις ημέρες μη αιμοκάθαρσης σε οργανωμένο κέντρο φαίνεται ότι είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδο άσκησης για τη βελτίωση της συνολικής απόδοσης των ασθενών.
β. Αποκατάσταση σε σημαντικό βαθμό την ατροφία των σκελετικών μυών. Από την μορφομετρική εξέταση μυϊκών βιοψιών ασκούμενων αιμοκαθαιρόμενων ασθενών παρατηρήθηκε αποκατάσταση σε σημαντικό ποσοστό της διαμέτρου των μυϊκών ινών, αποκατάσταση της φυσιολογικής δομής των Ζ δίσκων, παρουσία δορυφόρων κυττάρων, καθώς και μυοβλαστών και μυϊκών νηματίων σε διαφορετικά στάδια αναγέννησης και απουσία νεκρωμένων και εκφυλισμένων ινών. Επίσης διαπιστώθηκε μορφολογική αποκατάσταση των πυρήνων και αύξηση του αριθμού των ριβοσωματίων στις μυϊκές ίνες, που αποτελούν ενδεικτικά σημεία αυξημένης παραγωγής πρωτεϊνών σε αυτές. Παράλληλα, βρέθηκε αποκατάσταση της φυσιολογικής δομής των μιτοχονδρίων και των αιμοφόρων τριχοειδών αγγείων των μυών. Οι μορφολογικές αυτές προσαρμογές των σκελετικών μυών με την άσκηση οδηγεί και σε βελτίωση της μυϊκής δύναμης και αντοχής και της ταχύτητας αγωγιμότητας της νευρικής διέγερσης.
γ. Βελτίωση της λειτουργίας της καρδιάς τόσο στην ηρεμία, όσο και σε κόπωση. Η αύξηση αυτή της λειτουργικής απόδοσης της αριστερής κοιλίας, αποδίδεται στην αύξηση του τελο-διαστολικού όγκου της, δηλαδή σε ενεργοποίηση του μηχανισμού Frank-Starling, και στην ελάττωση του τελο-συστολικού όγκου, δηλαδή σε αύξηση της ενδογενούς συσταλτικότητας του μυοκαρδίου.
δ. Αύξηση της δράσης του τόνου του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος στην καρδιά και μείωση της αντίστοιχης του συμπαθητικού στην ηρεμία, αποκαθιστώντας έτσι σε ικανό βαθμό τη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η ευνοϊκή αυτή δράση της άσκησης οδηγεί σε μείωση της καρδιακής συχνότητας ηρεμίας και της συχνότητας εμφάνισης αρρυθμιών.
ε. Αποτροπή ή επιβράδυνση της πορείας της αθηροσκλήρωσης, τόσο με άμεσους όσο και με έμμεσους μηχανισμούς (μείωση παραγόντων κινδύνου). Στους άμεσους μηχανισμούς συγκαταλέγεται η βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ, αλλά και η ευνοϊκή δράση της άσκησης στη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. Η τοιχωματική τάση που προκαλεί η άσκηση στις αρτηρίες, μειώνει την έκκριση αγγειοσυσπαστικών ουσιών και ευνοεί την αγγειοδιαστολή. Η συστηματική άσκηση έχει επίσης βρεθεί ότι έχει θετική επίδραση και στην αγγειακή λειτουργία, βελτιώνοντας την ταχύτητα του σφυγμικού κύματος (PWV), που αποτελεί δείκτη της ελαστικότητας των αγγείων, καθώς και τον δείκτη ενίσχυσης του σφυγμικού κύματος (ΑΙ)
στ. Σημαντική ελάττωση και της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακή πίεση. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς με ΧΝΝ μετά από συστηματική γύμναση μπορεί να οφείλεται σε ελάττωση του όγκου του πλάσματος που κυκλοφορεί, σε απ’ ευθείας ευνοϊκές επιδράσεις της άσκησης στα περιφερικά αγγεία (ελάττωση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων), καθώς και σε καταστολή της δράσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Αποτέλεσμα της μείωσης αυτής είναι η ελάττωση της δοσολογίας της αντιϋπερτασικής αγωγής σε ορισμένους ασθενείς.
ζ. Η άσκηση κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης φαίνεται ότι βελτιώνει και την επάρκεια της αιμοκάθαρσης, βοηθώντας στην ταχύτερη κάθαρση ουσιών όπως της ουρίας.
η. Βελτίωση της ψυχοκοινωνικής κατάστασής τους. Η συστηματική γύμναση των ασθενών με ΧΝΝ μειώνει την κατάθλιψη, ενισχύει το αίσθημα της αυτοπεποίθησης και αυτοεκτίμησης, βοηθάει στην κοινωνική επανένταξη και, τελικά, οδηγεί σε βελτίωση των δεικτών ποιότητας ζωής. Η αύξηση της φυσικής επάρκειας, το αίσθημα ευεξίας και η ψυχολογική υποστήριξη που παρέχει η άσκηση, τους καθιστά ικανότερους να αντεπεξέρχονται με επιτυχία στις καθημερινές δραστηριότητές τους.
θ. Η αύξηση της ικανότητας για σωματικό έργο και η βελτίωση της ψυχοκοινωνικής κατάστασης τους, τους βοηθά στην επαγγελματική δραστηριότητα και στην κοινωνική επανένταξή τους, κυρίως μέσα από την ανάπτυξη διαπροσωπικών σχέσεων με τελικό αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους.
Από μελέτες έχει βρεθεί ότι η φυσική επάρκεια των ασθενών με ΧΝΝ αποτελεί προγνωστικό δείκτη επιβίωσης, καθώς ασθενείς με αερόβια ικανότητα ≤17.5 ml/kg/min έχουν χειρότερη πρόγνωση. Βελτιώνοντας την αερόβια ικανότητα μέσω της συστηματικής άσκησης, βελτιώνεται και η επιβίωση των ασθενών.
Έτσι, η εφαρμογή ειδικών προγραμμάτων άσκησης στους ασθενείς με ΧΝΝ αποτελεί ένα συνοδευτικό απαραίτητο θεραπευτικό μέσο για την κοινωνική και ψυχολογική υποστήριξή τους και θα πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις μονάδες αιμοκάθαρσης της χώρας με τη συμμετοχή κατάλληλα εκπαιδευμένων καθηγητών φυσικής αγωγής σε συνεργασία με τους θεράποντες ιατρούς.